Planos de saúde: quando o usuário tem direito a reembolso

O beneficiário tem direito ao reembolso quando o hospital se recusa a atender um paciente com risco imediato de vida

Muitos beneficiários acreditam que é possível receber reembolso quando se consulta com um médico não credenciado a um plano de saúde, outros já alegam que as operadoras não oferecem a devolução do dinheiro gasto na consulta.

Especialistas lembram que tudo depende do tipo de plano de saúde contratado, mas que geralmente nenhum plano de saúde dá direito ao reembolso, exceto em caso de urgência, emergência ou desde que não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados das operadoras.

Porém, se o beneficiário estiver correndo risco imediato de vida e o hospital credenciado se recusar a atender o paciente, este pode procurar outro centro de saúde que não esteja na lista da operadora e solicitar o reembolso posteriormente.

Sem reembolso

Caso o beneficiário queira se consultar com o seu médico, ou então, preferir realizar um exame em uma clínica não credenciada, a lei não lhe garante o direito ao reembolso, diz a Associação. No entanto, se o plano de saúde oferece modalidade de livre escolha, no qual o consumidor pode escolher o médico ou hospital de sua preferência, é permitido a solicitação do reembolso à operadora do plano.

Porém, é preciso estar ciente de que valor a ser reembolsado será em parte e não integral, e o “valor teto” de cada reembolso irá variar de acordo com o plano contratado.

Prazo
Os especialistas ainda recomendam ficarem atentos ao prazo contratual para solicitar o reembolso, que normalmente é de 30 dias após a consulta. Além de essas regras valerem somente para os contratados a partir de janeiro de 1999. Enquanto os contratos anteriores a essa data devem respeitar o que está estabelecido no contrato.

Fonte: portaldoconsumidor.gov.br